Behandelprogramma en prognose bij nekpijn

Nekpijn (J.D. Bier et al., 2016) is wereldwijd de op drie na grootste categorie van klachten van het bewegingsapparaat. De meeste mensen (circa 70%) ervaren tijdens hun leven een vorm van nekpijn, hoewel deze meestal niet of nauwelijks interfereert met activiteiten in het dagelijks leven. Ongeveer 20% van de Nederlandse bevolking zoekt er op enig moment (para)medische hulp voor. Het natuurlijk beloop bij nekpijn is dat de pijn binnen zes weken met 45% afneemt. In een algemene populatie zal 50 tot 85% van de patiënten met nekpijn echter opnieuw of nog steeds nekpijn rapporteren in de daaropvolgende vijf jaar.

Als in de eerste zes weken na aanvang van de nekpijn de pijn en de mate van de beperkingen in activiteiten en/of participatie afnemen, wordt gesproken van een ‘normaal beloop’ van de nekpijn. Bij een ‘afwijkend beloop’ nemen het niveau van de pijn en de mate van beperkingen in activiteiten en/of participatie niet af binnen die eerste zes weken, maar blijven deze onveranderd of nemen ze zelfs toe.
Nekpijn kan fluctueren in ernst. Recidiverende pijn en beperkingen in activiteiten en/of participatie binnen zes weken na aanvang van de eerste klachten, worden beschouwd als dezelfde nekpijnepisode. Van recidiverende nekpijn is sprake indien na die zes weken een recidief optreedt en er meerdere recidieven zijn binnen een jaar na aanvang van de eerste klachten.

Normaal en afwijkend beloop van de nekpijn
De werkgroep (J.D. Bier et al., 2016) concludeert dat nekpijn een ‘normaal beloop’ heeft wanneer in de eerste zes weken na ontstaan de pijn afneemt en/of de activiteiten en/of participatie toenemen.
Recidiverende nekpijn en nekpijn die langer duurt dan zes weken wordt gezien als nekpijn met een ‘afwijkend beloop’.

Naast nekpijn kunnen er ook andere stoornissen in functies en anatomische eigenschappen aanwezig zijn, die van invloed kunnen zijn op de mate van beperkingen in activiteiten en/of participatie.

Er wordt ook onderscheid gemaakt tussen traumagerelateerde nekpijn en werkgerelateerde nekpijn. Traumagerelateerde nekpijn is nekpijn die ontstaat als gevolg van een trauma. De werkgroep verkiest deze term boven whiplash associated disorder (WAD) vanwege de negatieve associaties die de term whiplash oproept. Nekpijn die volgens patiënten het gevolg is van het werk, wordt beschouwd als werkgerelateerde nekpijn. Deze indeling in subgroepen helpt bij de identificatie van prognostische factoren die van invloed zijn op een vertraagd herstel. (tabel 1).

Figuur 1: De richtlijn nekpijn (J.D. Bier et al., 2016) van het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Nekpijn rode vlaggen

Figuur 2: De richtlijn nekpijn (J.D. Bier et al., 2016) van het Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Evaluatie en diagnose van nekpijn

De fysiotherapeut (J.D. Bier et al., 2016) dient de informatie uit de anamnese en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek te gebruiken om de nekpijn, andere mogelijke functionele of anatomische aandoeningen, activiteitsbeperkingen en/of participatiebeperkingen, en de eventuele interactie daartussen, te evalueren. Dit stelt de therapeut in staat om het gezondheidsprobleem van de patiënt in kaart te brengen en een antwoord te geven op de volgende vragen:

1. Hoe ernstig (graad) is de nekpijn?
2. Volgen de klachten of symptomen een normaal of afwijkend verloop van herstel?
3. Heeft de patiënt traumagerelateerde of werkgerelateerde nekklachten?
4. Zijn er risicofactoren (psychosociale, persoonlijke en omgevingsfactoren) voor een afwijkend beloop van het herstel, en zijn deze factoren door fysiotherapie te beïnvloeden?
5. Is er een verband tussen de activiteitsbeperkingen en/of participatiebeperkingen en nekpijn of andere functionele/anatomische stoornissen, en kan dit verband beïnvloed worden door fysiotherapie?

Nekpijn patiënt casus

Hoe werkt de behandeling van nekpijn in de praktijk? Laten we eens kijken naar een patiënt casus en zien hoe het eerste consult en het behandelplan verlopen. Na het behandelprogramma kunnen we een blik werpen op de behandelingsresultaten en hoe deze worden geëvalueerd.

Anamnese

Leeftijd: 66 jarige vrouw
Lengte: 168 cm
Gewicht: 85,6 KG
BMI: 30.3
Land: Nederland

Hoe ernstig (graad) is de nekpijn? Graad I/II nekpijn
Volgen klachten of symptomen een normaal of afwijkend beloop van herstel? Ja, afwijkend beloop van herstel: nekpijn die (in meer of mindere mate) interfereert met dagelijkse activiteiten en waarvan verwacht wordt dat het een afwijkend beloop van herstel zal hebben. De dominante aanwezigheid van psychosociale factoren die het herstel vertragen of afremmen.
Heeft de patiënt traumagerelateerde of werkgerelateerde nekpijn? traumagerelateerd
Zijn er risicofactoren (psychosociale, persoonlijke en omgevingsfactoren) voor een afwijkend beloop van het herstel, en zijn deze factoren door fysiotherapie te beïnvloeden? Ja, psychosociale en omgevingsfactoren.
Is er een verband tussen de activiteitsbeperkingen en/of participatiebeperkingen en nekklachten of andere functionele/anatomische stoornissen, en is dit verband door fysiotherapie te beïnvloeden? Nee
Rode vlaggen bij screening: Geen rode vlaggen

Als een indicatie voor fysiotherapie is vastgesteld, maakt de fysiotherapeut in overleg met de patiënt een behandelplan op maat. Hierbij kan ook een derde partij (bijvoorbeeld van een andere discipline, zoals een psycholoog of een bedrijfsarts) worden betrokken.

Behandelplan

Graad I/II nekpijn met een afwijkend beloop van herstel: nekpijn die (in meer of mindere mate) interfereert met dagelijkse activiteiten en waarvan verwacht wordt dat het een afwijkend beloop van herstel zal hebben. De dominante aanwezigheid van psychosociale factoren die het herstel vertragen of belemmeren.

De behandeling moet zich richten op de factoren (zowel lichamelijke als niet-lichamelijke) die het herstel vertragen of afremmen, met bijzondere aandacht voor psychosociale factoren. Het is minder effectief om zich te richten op pijn, omdat dit de patiënt alleen maar meer bewust zal maken van pijn en het daaruit voortvloeiende pijngedrag.

Combineer oefentherapie met cervicale en/of thoracale mobilisatie of manipulatie*
Stem oefentherapie af op de behoeften, beperkingen en doelen van de patiënt.

Voorlichting en advies

• Benadruk dat psychosociale factoren (angst, rusteloosheid, depressie, bewegingsangst (kinesiofobie), catastrofaal denken, enzovoort) het herstel nadelig kunnen beïnvloeden.
• Leg met betrekking tot bewegingsangst (kinesiofobie) of pijngerelateerde angst uit dat een toename van de activiteit het herstel zal bevorderen en moedig de patiënt aan om meer lichaamsbeweging te nemen.
• Bespreek regelmatig de invloed van psychosociale factoren die het herstel kunnen vertragen, om na te gaan of deze factoren zijn veranderd en of hun invloed op de nekpijn is verminderd.
• Als psychosociale factoren inderdaad het herstel belemmeren, moet de patiënt worden aangemoedigd contact op te nemen met zijn/haar huisarts, psycholoog en/of psychosomatisch fysiotherapeut en de behandelmogelijkheden te bespreken.
• Leg bij oefentherapie meer nadruk op gedragsprincipes en moedig een geleidelijke toename van lichamelijke activiteit aan.

Oefentherapie programma (gebaseerd op best-practice van de praktijk)

12 weken training 2x per week

• Omvat DAVID G110, G120, G130, G140 G150, G160
• Fase 1: 4 weken 8 bezoeken > 25% van maximale kracht
• Fase 2: 2 weken 4 bezoeken > 30% van maximale kracht
• Fase 3: 3 weken 6 bezoeken > 35% van de maximale kracht
• Fase 4: 3 weken 6 bezoeken > 40% van maximale kracht

Behandeling Evaluatie
Pijn Score (NPRS)

De nekpijn is afgenomen van een pijnscore van 7 aan het begin van de behandeling tot een pijnscore van 1 aan het eind van het 12 weken programma.

Mobiliteit

De mobiliteit van de cervicale wervelkolom is toegenomen. De cervicale extensie nam toe met 1,7%, de cervicale flexie met 14,8%, de cervicale laterale flexie rechts met 44,5%, de cervicale laterale flexie links met 64,3%, de cervicale rotatie rechts met 21,9 en de cervicale rotatie links met 21,2%.

Kracht 

De kracht van de cervicale wervelkolom is toegenomen. De cervicale extensie nam toe met 97%, de cervicale laterale flexie rechts met 156%, de cervicale laterale flexie links met 93,3%, de cervicale rotatie rechts met 253,8% en de cervicale rotatie links met 25,5%.

Conclusie

Het kwantificeren van oefentherapie helpt om inzicht te geven in het verloop van de behandeling voor zowel de therapeut als de patiënt. Met de oefenapparatuur kan de therapeut het bewegingsbereik en het gewicht op de toestellen beperken. Wanneer de patiënt er zowel geestelijk als lichamelijk klaar voor is, kan de therapeut de intensiteit van de oefening verhogen. Gekwantificeerde resultaten maken de trainingsprestaties en resultaten van de behandeling inzichtelijk. In dit specifieke voorbeeld is de door de patiënt ervaren pijn afgenomen, en zijn de kracht en mobiliteit aanzienlijk toegenomen.

References

[1] Royal Dutch Society for Physical Therapy (2018) J.D. Bier, G.G.M. Scholten-PeetersII, J.B. StaalIII, J. Poo, M. van Tulder, E. Beekman, G.M. Meerhoff, J. Knoop, A.P. Verhagen:  Royal Dutch Society for Physical Therapy, Neck Pain Guideline.